Consulta inicial sobre fecundación in vitro con el doctor Anderson
Durante la consulta inicial, el doctor Anderson recopilará todos los antecedentes médicos para buscar posibles factores que puedan afectar el ciclo de la fecundación in vitro. Si se hubieran realizado anteriormente más intentos infructuosos en otras clínicas, se analizarán detenidamente los registros de estimulación y laboratorio de los ciclos correspondientes. Asimismo, se llevará a cabo una ecografía del útero para evaluar posibles problemas que puedan afectar el proceso y obtener una primera impresión sobre el potencial de fertilidad. Por último, se pedirán pruebas de laboratorio para completar la evaluación. Una vez que se hayan obtenido todos los datos objetivos, el doctor Anderson diseñará un plan de tratamiento personalizado para maximizar las probabilidades de éxito del ciclo de fecundación in vitro. Este paso es especialmente importante. El doctor Anderson nunca utiliza un enfoque “talla única”. Existen muchos factores que determinan la mejor forma de realizar un ciclo de fecundación in vitro para lograr el resultado deseado y garantizar un embarazo sin complicaciones. El doctor Anderson tiene amplia experiencia en la materia y conoce a la perfección la fisiología de la reproducción gracias a sus más de 25 años de práctica en fecundación in vitro. Sus pacientes reciben cuidados expertos y un plan de tratamiento exclusivo según cada caso. Hemos podido comprobar que este enfoque especializado, en combinación con el nivel de excelencia de nuestro laboratorio de fecundación in vitro, garantizan un éxito constante en la labor que realizamos
Hiperestimulación ovárica controlada
Desde los comienzos de la fecundación in vitro, siempre ha sido evidente que las posibilidades de éxito son mayores si se dispone de varios óvulos en lugar de solo uno, como sucede en un ciclo natural. Esto es especialmente necesario cuanto mayor es la mujer, ya que el porcentaje de los óvulos que se generan con anomalías genéticas crece cada año que pasa. En un ciclo natural, existe un número concreto de óvulos disponibles único de cada ciclo. Algunos meses se producen más que otros, y el número varía de mujer a mujer. La hormona pituitaria (HFE, hormona foliculoestimulante) y la hormona luteinizante (HL) son las responsables del desarrollo del óvulo que se ovula. De la misma forma, en un ciclo de fecundación in vitro también se usan estas hormonas para favorecer el desarrollo de varios óvulos. Al aumentar la cantidad de hormonas HFE y HL, se consigue el desarrollo de todos los óvulos disponibles en un ciclo concreto. Existen diversas preparaciones comercializadas de hormonas HFE y HL que se extraen de la orina humana o se sintetizan en un laboratorio por medio de tecnología recombinante del ADN. Además de estas hormonas, se recetan medicamentos específicos para evitar una posible ovulación prematura de los óvulos. La toma de estos medicamentos puede empezar antes de la administración de hormonas HEF y HL, en el caso de Lupron, o varios días después de la estimulación, en el caso de Cetrotide o Ganirelix. En términos generales, a las mujeres que tienen un mayor número de óvulos se les receta Lupron, y a las mujeres con un nivel medio o bajo de óvulos se les receta Cetrotide o Ganirelix. La cantidad de HFE y HL la determina el doctor Anderson al diseñar el protocolo específico, y se ajustará posteriormente dependiendo de la respuesta que se obtenga durante las visitas de supervisión. Todos estos medicamentos se administran mediante inyección subcutánea.
Visitas de supervisión
En cada ciclo, el óvulo se desarrolla dentro de una estructura llamada folículo, un saco lleno de fluido visible en una ecografía. Durante un ciclo de fecundación in vitro, los folículos se supervisan midiendo su diámetro en sucesivas ecografías. Estas ecografías se realizan a partir del tercer día desde el comienzo del proceso de hiperestimulación ovárica controlada. Después de la primera ecografía, las demás se realizan un día de cada dos y, posteriormente, a diario para poder ajustar la medicación como resulte necesario. Junto con las mediciones que proporcionan las ecografías, también se extrae sangre de la paciente en cada visita para determinar los niveles de estrógeno y de progesterona y realizar los ajustes que correspondan. Cuando el tamaño de los folículos y los niveles de estrógeno y progesterona indiquen que los óvulos están maduros, se administra una inyección de gonadotropina coriónica humana (GCH) para liberar los óvulos y que puedan extraerse de los folículos. La gonadotropina coriónica humana se usa porque su estructura es similar a la hormona HL que activa la ovulación en un ciclo natural. Es importante administrar la gonadotropina en el momento adecuado para garantizar la liberación de los óvulos de los ovarios y su fertilidad durante la fase de obtención. Por ello, es fundamental realizar una supervisión muy cuidadosa del ciclo de fecundación in vitro y nunca debe sustituirse dicha supervisión por protocolos preestablecidos que den prioridad a la comodidad.
Proceso de obtención de óvulos

ivf-egg-retrievalDespués de la supervisión del ciclo y la estimulación de los óvulos mediante medicamentos inyectables, se realiza la recuperación de los óvulos 35 horas después de la inyección de gonadotropina coriónica humana, en un momento en el que los óvulos ya estarán maduros pero aún no se ha producido la ovulación. El método más habitual para realizar esta recuperación en procedimientos de fecundación in vitro es la aspiración guiada por ecografía. La aspiración transvaginal (ATV) se realiza en el Newport Beach Surgery Center.

Durante la aspiración transvaginal, la paciente se colocará en una camilla de examen similar a la que se usa para realizar una citología. El anestesista colocará a la paciente una vía intravenosa (IV) en el brazo. Esta vía se usará para administrar los medicamentos durante el procedimiento. Antes de la aspiración transvaginal, se colocará un espéculo en la vagina para poder limpiarla con soluciones estériles que no dañen los óvulos.

El procedimiento de recuperación emplea una sonda de ultrasonido vaginal con una guía metálica. Esta guía permite colocar una aguja hueca dentro de la sonda. La punta de la aguja tiene unas marcas que la hacen visible en el monitor de ultrasonido.  La aguja está fijada a un conducto conectado, a su vez, a un tubo de plástico y a una máquina de succión suave. El médico utiliza la sonda de ultrasonido vaginal para poder ver los ovarios y los folículos que residen en su interior en el monitor. Una vez que la paciente está anestesiada, la aguja se introduce en la pared vaginal, en uno de los folículos del ovario. Cuando la punta de la aguja penetra en la pared del folículo, se activa la máquina de succión. El fluido del folículo se aspira y fluye por el tubo de plástico. El óvulo suele estar ligeramente adherido a la pared interna del folículo y, al extraer el fluido del folículo, el tubo aspira también el óvulo. A continuación, un embriólogo recibe el tubo para examinar cada gota del fluido en un microscopio y detectar un óvulo. Suele ocurrir que algunos folículos no contengan óvulos. Por tanto, el número de folículos puede no ser igual al número de óvulos detectados. El procedimiento concluye cuando se aspiran todos los folículos de ambos ovarios. La pareja deberá proporcionar una muestra fresca de semen el mismo día de la recuperación de óvulos.

Fecundación de los óvulos en el laboratorio
La fecundación de un óvulo requiere la penetración en su citoplasma del material genético (ADN) de un solo espermatozoide. Hay dos formas de lograr esto en un laboratorio. Pueden añadirse espermatozoides al óvulo y dejar que los fecunden adhiriéndose primero a la capa externa y penetrando después lo suficiente como para transferir el ADN. Esta es la forma en la que los óvulos se fecundan en un ciclo natural. Sin embargo, a veces los espermatozoides no logran adherirse para penetrar los óvulos. Desafortunadamente, no hay forma de predecir esto de forma absoluta con antelación. A veces, tanto los espermatozoides como los óvulos presentan un aspecto normal y, sin embargo, la fecundación no se produce. Otra forma de lograr la fecundación es inyectar los espermatozoides directamente en los óvulos. Este procedimiento se denomina inyección intracitoplasmática de espermatozoides o IIE. La IIE se realiza con una aguja microscópica, y logra inyectarse la mayor parte de los espermatozoides. Este procedimiento se realiza desde 1993 y suele ser eficaz y seguro. La IIE se usa cuando el número de espermatozoides disponible no es suficiente para una fecundación natural. No obstante, cada vez se utiliza más este método con cada ciclo de fecundación in vitro para maximizar el número de embriones que pueden crearse. Esta estrategia aumenta las posibilidades de detectar un embrión normal y, por tanto, de obtener éxito en el procedimiento.
Eclosión asistida

La eclosión asistida es un procedimiento que implica la creación de una pequeña abertura en la capa externa del embrión, la zona pelúcida, cuando dicho embrión ha alcanzado la etapa de entre seis y ocho células. Esta abertura facilita la eclosión de la masa celular después de la transferencia del embrión, un factor que, en teoría, facilita la implantación del embrión y, por tanto, el contacto con el endometrio. Hasta ahora, la eclosión asistida se empleaba en situaciones determinadas: si la paciente tenía más de 40 años, presentaba una zona pelúcida demasiado gruesa o si los demás intentos de fecundación in vitro habían fallado. En la actualidad, la eclosión asistida se realiza en nuestro laboratorio de fecundación in vitro de forma rutinaria para todos los casos de transferencia de embriones.  Aunque es cierto que no todas las clínicas de fertilidad que realizan una eclosión asistida obtienen los mismos resultados, es preciso aclarar que existen distintas formas de crear la abertura, desde el uso de una solución acídica hasta la aplicación de un tipo especial de láser. También es importante destacar que el tamaño de la abertura, la forma en la que se transfieren los embriones después de la eclosión y la calidad de dichos embriones en el momento de la eclosión son factores esenciales para lograr el éxito. Hay que aclarar, no obstante, que la eclosión asistida no modifica la composición genética de un embrión individual. Aunque la tasa de implantación general se puede mejorar con la eclosión asistida, la pérdida de un embarazo concreto depende de la edad y viene determinada principalmente por la composición cromosómica de dicho embarazo.

Transferencia de embriones

El último paso de un ciclo de fecundación in vitro es la transferencia de embriones al útero. Tradicionalmente, los embriones se transferían entre uno y cinco días después de la recuperación de óvulos. A medida que se han ido conociendo las necesidades fisiológicas del embrión, el día de la transferencia se ha ampliado progresivamente. Algunos embriones con anomalías genéticas dejan de desarrollarse durante los cinco días siguientes a la recuperación de óvulos; por tanto, si se espera más tiempo es posible seleccionar los embriones que presentan más posibilidades de derivar en un embarazo sano. No obstante, no todos los laboratorios de fecundación in vitro disponen de maquinaria para cultivar embriones hasta la etapa de blastocisto (día 5). Lo más importante para ello es el tipo de incubadora utilizada y la experiencia del personal del laboratorio.  El día de transferencia de embrión que nosotros preferimos es el día 5. A la hora de seleccionar los embriones que se van a transferir, se tiene en cuenta su aspecto en el microscopio o los resultados de las pruebas genéticas (cribado genético preimplantacional). El número de embriones que se transferirán viene determinado por la edad de la paciente el día de la transferencia. En general, cuanto más mayor sea la mujer y más temprano el día de la transferencia, mayor será el número de embriones transferidos. Una vez seleccionados los embriones, la técnica para transferirlos al útero dependerá de la experiencia del médico.

Durante la evolución de la fecundación in vitro, la transferencia de embriones al útero no ha recibido la misma atención que otros aspectos del procedimiento. Con el paso del tiempo, sin embargo, se ha hecho evidente que quizá sea una de las etapas más importantes y que pueda explicar la diferencia de resultados entre las distintas técnicas que se utilizan. Resulta evidente que es mejor colocar los embriones en el útero de la forma menos traumática posible. También es obvio que los embriones deben transferirse a la zona del útero con más probabilidades de implantación. No obstante, en la mayoría de casos, la transferencia de embriones se realiza mediante un proceso ciego similar a la inseminación intrauterina. Muchos especialistas afirman que el procedimiento de guía del embrión mediante ecografía puede aportar mayores ventajas, dado que la punta del catéter de transferencia es visible y esto garantiza que los embriones se colocan en la ubicación más adecuada. Los resultados estudiados sugieren que una transferencia ciega de embriones puede tener como consecuencia la colocación de los embriones fuera de la cavidad uterina en un 25-30% de los casos.

Por el contrario, las técnicas que emplean guía por ecografía transabdominal con vejiga llena proporcionan tasas de éxito elevadas en la fecundación in vitro. Hemos podido observar que un enfoque transvaginal es más fácil, no requiere vejiga llena y proporciona una localización muy precisa del mejor lugar para colocar los embriones en el útero. El doctor Anderson realizó por primera vez este procedimiento en el año 2000 y pudo probar de forma instantánea la mejora en las probabilidades de embarazo con embriones frescos y congelados. Además, también detectamos un aumento importante en la tasa de implantación de embriones. Este aumento en las tasas de éxito se detectó inmediatamente después de la adopción del método de transferencia guiada por ecografía transvaginal. No había otras variables en ese momento que pudieran explicar este cambio. Médicos de todo el mundo han ido adoptando esta técnica desde que fue descrita originalmente por el doctor Anderson.

Nuestros resultados con este procedimiento se presentaron en la reunión anual de la Sociedad Reproductiva de la Costa del Pacífico (Pacific Coast Reproductive Society) en 2001 por la que se concedió al doctor Anderson el premio Practicing Physician. El artículo que describe esta técnica se publicó en la revista Fertility and Sterility (Fertilidad y esterilidad) de abril de 2002. El doctor Anderson escribió un capítulo en su libro “Embryo Transfer” (Transferencia de embriones) titulado “Transvaginal Guided Embryo Transfer” (Transferencia de embriones transvaginal guiada) que aportaba más datos sobre esta técnica.